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Je soussigné (e),
Nom ………………………………….. Prénom …………………………………………. Adresse……………… ……………………………………………………………………. Ville…………………………………... …Wilaya………………………………………… Nationalité : ……………………………………………………………………………….. Date de naissance ……………………Lieu de naissance ………………………………... Fils(Fille) de…………………………...Et de……………………………………………… Profession……………………………. Domaine professionnel………………. ………… Tél. fixe…………………………….... Tél. mobile……………………………………….. Email : ……………………………………………………………………………..............
Déclare souhaiter :
Devenir membre de l’association « ARA » pour une durée d’un (01) an renouvelable. Renouveler mon adhésion à l’association « ARA »pour l’année……...
A ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et verse une cotisation de 500 DA par :
- versement en espèces - chèque ………. N° ……….. du …………… libellé à l’ordre de ………. - versement compte BNA N° 599 200 650 350 clé 30 Je souhaite également faire un don à l’ARA de …………………………….
Je déclare sur l’honneur que les toutes les informations me concernant sont exactes.
Fait à Alger, le……………………..
Signature,
* Joindre : - Un (01) extrait de naissance - Photocopie de la carte nationale (cni) Ou du permis de conduire (PC) - Deux (02) photos |